Formulaire de préselection

Nom du projet*

Résumé*

Localisation du projet*

Agenda du projet*

Nom et prénom du responsable*

Fonction du responsable*

Email du responsable*

Téléphone du responsable*

Comment le projet est né, qui en a eu l’idée, les conditions de son élaboration, acteurs impliqués dans le processus,…*

Quelles sont vos motivations à traiter ce sujet ?*

Quels sont les objectifs du projet  / A quels besoins répond-il ?*

Quelles sont les actions prévues pour ce projet ?*

En quoi votre projet répond à nos critères de sélection ?*

Indiquez les différentes étapes prévisionnelles de votre projet*

Quels sont les bénéficiaires visés par le projet ?*

Combien de personnes devraient bénéficier du projet ?*

Quels effets sont attendus pour les bénéficiaires ?*

Montant du budget total du projet*

Charges et sources de financement (autofinancements, soutiens pressentis, soutiens acquis : qui et combien ?)*

Montant de l’aide sollicitée (nous n’indiquons pas de minimum/maximum ; renseignez ce qui vous paraît juste et cohérent, et nous en discuterons) :*

Statuts de l’association*

Déclaration au J.O. ou extrait KBIS*

Comptes de résultat et bilans des deux dernières années*